Инновации с сердцем

Пятьдесят лет назад, 17 февраля 1968 года, бомбейский хирург Прафулла Кумар Сен пересадил сердце 20-летней женщины 27-летнему пастуху. Хотя пациент и умер через три часа, Сена превозносили (и проклинали) как индийские СМИ, так и врачи со всего мира. С точки зрения техники операция прошла безупречно. Хирург стал первым в Индии и Азии, и четвертым в мире врачом, пересадившим сердце — опередив коллег в Британии, Франции, Японии и СССР.

Пересадка сердца — один из наиболее драматичных сюжетов в истории медицины ХХ века, в котором культ техники хирурга идет в одном коктейле с гордыней врачей.

Однако, как отмечают авторы статьи, история Сена обычно замалчивалась историками медицины, и дело тут не только в расизме, но и в базовом нарративе истории медицины: линейное движение, прогресс, путь от одного достижения к другому, где главную роль играют страны Запада и их врачи. Тем не менее, происходящее в во втором и третьем вагоне поезда инноваций нередко оказывается даже более красноречивым и поучительным, чем быстрые и изящные действия машинистов локомотива.

Что взять с собой для прыжка из навоза в атомный век

Впрочем, только что получившая независимость Индия действительно не казалась подходящим местом для прорывов в кардиохирургии. Государство занимали более насущные проблемы детской смертности, голода, антисанитарии. Население к западной хирургии относилось очень настороженно, а врачи ограничивались простейшими операциями — удалением грыжи и аппендикса. Исследователи приводят слова американского хирурга, преподававшего несколько месяцев в Индии: «для нации, которая совершает прыжок из экономики коровьего навоза в атомный век, прививка от оспы важнее кардиохирургии». Однако Джавахарлал Неру и его министр здравоохранения Амрит Каур придерживались другого мнения.

И в этом помог им Сен. Он родился в Калькутте, медицинское образование получил в Бомбее, в колледже Сета Гордхандаса Сандердаса, и там же в 1939—1942 годах обучался хирургии в больнице Кинг Эдвард Мемориал (K.E.M.). Оба института чисто исторически связаны с желанием индийцев «поднять с колен» национальную медицину, поскольку были созданы в ответ на то, что местный колледж во времена британского правительства отказывался принимать на работу индийцев — так что Сен со студенческой скамьи был заряжен на «рывок в прогресс» во славу индийской медицины. В сентябре 1949 года способный студент получил грант Фонда Рокфеллера и поехал в Пенсильванию стажироваться, где полгода проработал вместе с Джеймсом Харди, который в 60-е проведет первую в мире трансплантацию легкого, а еще чуть позже — первую ксенотрансплантацию: пересадит сердце шимпанзе человеку.

По возвращении в Бомбей власти предложили Сену открыть в K.E.M. отделение экспериментальной хирургии и выделили на это $ 1300 — совершенно смехотворную сумму. Он снова обратился в Фонд Рокфеллера и получил еще $ 3500. Сен окончательно сделал выбор в пользу кардиохирургии. Тогда это направление бурно развивалось, и даже индийские газеты регулярно предавались мечтам о «грядущем чуде» операций на открытом сердце. Такие операции требовали специальных мер для их проведения: или аппарата искусственного кровообращения, которые уже появились в США, Советском союзе и Швеции, или гипотермии, охлаждения организма для снижения потребления кислорода организмом и защиты мозга. Второй способ показался Сену более дешевым и эффективным. С 1953 года врач начал эксперименты по проведению операций на открытом сердце собак, погруженных в «искусственную гибернацию». Хотя половина животных погибла, в основном от фибрилляции желудочков, Сен не унывал и в 1956 году провел первую успешную операцию на человеке: за четыре минут полной остановки кровообращения ему удалось исправить дефект межсердечной перегородки.

Потом хирург стал задумываться о пересадке сердца, вдохновившись экспериментами Алексиса Карреля 1905−1906 года. Мало кто рисковал пойти по пути Карреля — до успешных операций Владимира Демихова, пересадившего сердца и легкие десяткам собак в 1940-х, и хирургов Чикаго и Филадельфии, начавших аналогичные опыты в 1950-е.

«Вновь побывать на острие прогресса»

Следя за успехами американцев, Сен отказался от своего скептического отношения к аппаратам искусственного кровообращения и начал работать с ними — но, увы, все подопытные животные умирали от кровотечений. Хирург снова пошел в Фонд Рокфеллера и выбил стипендии для своих сотрудников в США, чтобы те научились лучше обращаться со сложным аппаратом. Доставка оборудования тоже шла со скрипом: валюты в Индии не хватало, и оксигенаторы, фильтры, прокладки и другие детали доставлялись из Европы и США очень медленно. Сен также понимал, что его умений и знаний не хватит для успешной пересадки, и выпросил у Фонда $ 5800 на то, чтобы «вновь побывать острие прогресса» (дословная цитата из его письма в Фонд). Фонд согласился, и Сен отправился в глобальное турне, причем побывал по обе стороны Железного занавеса: Япония, США, Британия, СССР. В Союзе Сен знакомится с Демиховым — и эта встреча оказалась наиболее плодотворной для него, несмотря на всю паранойю американцев (ЦРУ активно следило за деятельностью Фонда в Индии и подозревала индийских врачей в симпатиях к коммунизму).

В начале 1960-х индийские хирурги продолжали эксперименты: счет собакам и щенкам пошел уже на сотни. Во вторую поездку к Демихову в 1966 году Сен освоил технику быстрого соединения сосудов с помощью специальных хирургических степлеров. Хотя собаки с пересаженным сердцем жили максимум восемь дней — куда меньше, чем у американских и советских хирургов, — Сен и коллеги были готовы попробовать трансплантацию на людях. Но уперлись в новые технические трудности, хотя и совсем другого порядка: успешная операция подразумевала извлечение из тела пациента еще бьющегося сердца, а это в те времена означало убийство: в 1965 году смерть головного мозга еще не утвердилась в качестве главного критерия смерти.

Финальный рывок

Поэтому в середине 60-х годов для того, чтобы взять «Эверест» первой в мире трансплантации человеческого сердца в руках претендентов на «победу» должны были сойтись три фактора: технический (медицинские умения и оборудование), логистический (сердце нельзя положить в холодильник и подождать реципиента — так что для операции нужно, чтобы у медиков был и нуждающийся в трансплантации реципиент, и «свежее» сердце) и юридический (в некоторых странах хирурги в прямом смысле рисковали свободой, поскольку подобная операция могла быть истолкована, как убийство). В фаворитах ходили американцы, у которых было и первое, и последнее — осталось только дождаться подходящего мгновения: Адриан Кантровиц был близок к успеху в июне 1966-го, но донор умер слишком рано, и когда его доставили в клинику, сердце уже не годилось для трансплантации. Норман Шумвей в октябре 1967, выступая на хирургической конференции, заявил, что тоже ждет подходящего момента.

Однако однако их опередил кейптаунский хирург Кристиан Барнард. В законодательстве ЮАР остановка сердца не была прописана в качестве признака смерти, и нашел донора 3-го декабре 1967 года.

Но несмотря на все это, волну трансплантаций сердца было уже не остановить. Спустя несколько недель, январе 1968 года, провели свои операции Шумвей и Кантровиц. Мир бушевал и ликовал: когда Барнард публично рассуждал о том, что в будущем для подобных операций будут специально разводить животных, какие-то газеты заверяли своих читателей, что ничего неправильного в подобном, по сути, и нет; другие проклинали «международную эпидемию трансплантаций сердца»; советский министр здравоохранения выступил с гневной отповедью и заявил, что советским хирургам подобные операции проводить запретят.

Чтобы решить проблему с законом, Сен просто надавил на директора больницы — в случае чего именно ему бы пришлось нести уголовную ответственность — и в середине января 68-го они тоже нашли пациента — 27-летнего мужчину с прогрессирующей кардиомиопатией, состояние которого не улучшилось за пять месяцев лечения. Он согласился на пересадку. 16-го февраля появился и донор — женщина 20 лет с тяжелой черепно-мозговой травмой, которую та получила, выпав из поезда. Хирурги перевели ее в операционную, дождались полной остановки сердечной деятельности, и в полночь 17 февраля провели пересадку. При подсоединении к кровеносной системе реципиента сердце забилось, что вселило в Сена надежду. Однако уже через 15 минут правый желудочек раздулся и остановил работу. Через три часа, несмотря на все действия врачей, пересаженное сердце остановилось. В К.Е.М. не было даже реанимации — ее откроют только через год после операции Сена. Тем не менее, индийцы стали 3-ми в мире, кто технически успешно совершил трансплантацию сердца, опередив британцев, французов, японцев и русских.

Значение успеха

Несмотря на смерть пациента, индийская пресса пела дифирамбы Сену и его «технически успешной» операции. Но что такое успех? Множество сил, благодаря которым стала возможным первая пересадка сердца в Азии, преследовали свои цели. Сен хотел выстроить мощный центр хирургии с высококлассными сотрудниками, и быть на гребне прогресса. Фонд Рокфеллера, главный покровитель хирурга, стремился утвердить в Индии стандарты и принципы работы американской научной медицины — и Сен это обеспечивал, независимо от результатов его операции. Госдепартамент США радовался тому, как Сен использует наработки американских хирургов. Наконец, K.E.M., страдающая от хронического недофинансирования муниципальная больница, относительно удаленная от государства, могла позволить себе смотреть сквозь пальцы на не совсем законные эксперименты. Для всех этих структур сам факт операции был стократ важнее результата.

Кажется, Сен и его коллеги заранее знали, что их пациент не выживет. Во-первых, отмечают историки, подопытные собаки жили самое большее несколько дней. Во-вторых, хирурги хотели пациента с неизлечимым заболеванием сердца, но с «относительно здоровыми почками, легкими, печенью и ЦНС». Однако 27-летний пастух страдал не только от кардиомиопатии, но и кифосколиоза, легочного фиброза, эмфиземы и легочной гипертензии. Правый желудочек, ослабленный в процессе умирания донора, не смог перекачивать кровь через больные легкие реципиента — именно поэтому пересаженное сердце остановилось.

В июле 1968 года Барнард созвал на конференцию в ЮАР всех врачей, осуществивших пересадку сердца, позвал туда Сена. Индийского хирурга с восторгом приняли в «клуб». В сентябре индийцы сделали вторую пересадку (для мира она стала уже 46-й), но пациент умер от почечной недостаточности спустя 14 часов после операции. В «Журнале Индийской медицинской ассоциации» обе пересадки сердца обсуждались, в том числе весьма критически, ведущими учеными страны. Но редактор журнала защищал Сена: «Индия должна была осуществить эту трасплантацию. Если страна стремится обладать атомным реактором, строит огромные сталелитейные комплексы, общается через спутник связи „Телстар“, и располагает реактивными самолетами для своей обороны, то в ней должно быть несколько медицинских центров высшего класса… где беспрепятственно осуществляется работа на уровне лучших мировых стандартов». Индийской политической элите и среднему классу нужны были доказательства медицинской «продвинутости» страны, и Сен их предоставил. Впрочем, редактор признавал, что «за эту авантюру заплатили высокую цену».

Хотя часть индийских врачей и ученых критиковала Сена за заведомо провальные операции и погоню за славой, ученый сохранял оптимизм и готовность провести еще одну трансплантацию. Но ситуация в мире снова изменилась. К 1972 году после серии неудач западные врачи ввели фактический мораторий на пересадку сердца. Он был снят только в 1983 году, когда к применению в клинической практике допустили циклоспорин, эффективный иммуносупрессивный препарат, решивший проблему отторжения пересаженного органа иммунной системой реципиента. Индийские врачи, впрочем, не могли приступить к трансплантации сердца — им пришлось ждать еще одиннадцать лет, когда власти примут закон, регламентирующий пересадку органов. Первую успешную пересадку сердца в Бомбее провели полвека спустя — в 2015 году.

Историю Сена можно прочесть как важный урок для России: инновации могут происходить в самых неожиданных местах — отсталых и бедных. Важна не стартовая позиция, а умение сплести сеть из самых разных агентов и групп интересов. Первую успешную операцию на сердце индийцы сделали через 48 лет после первой в мире, успешно управляться с аппаратом искусственного кровообращения начали с опозданием в 8 лет. Сен смог осуществить пересадку сердца с отставанием всего в 11 недель после первой такой операции в мире — благодаря тому, что он виртуозно включился в глобальные потоки информации, кадров и денег, протянувшиеся между Индией, США и СССР. Индийский хирург только выиграл от тщеславия американцев, заинтересованных в продвижении своих научных практик, и гордости индийских властей, для которых доказательство технологического прогресса страны на некоторое время оказалось важнее законности. Однако авторы исследования совершенно правильно обращают внимание на темную сторону «истории успеха» Сена: погоня за славой и прорывными операциями нередко кончается смертями и позором, как в случае другого «звездного хирурга», Паоло Маккиарини.

Источник: Rambler.ru